Современные подходы к лечению героиновой зависимости

Среди людей, страдающих наркозависимостью, для обозначения героина используется множество жаргонных названий, таких как Гера, Герыч, Гердос, Герик, Герасим, Герман, Гертруда, Греча, Второй, Хмурый и Перец. Этот наркотик вырабатывается из Papaver somniferum (опийного мака). Представляет собой полусинтетический опиоид, химическая формула которого - C21H23NO5. Героин производная фенантрена с пентациклической структурой и получается путем двойного ацетилирования молекулы морфина.

Диацетилморфин используется в форме основания или гидрохлорида. Papaver somniferum (опийный мак), растет в различных регионах мира. Культивирование началось в Средиземноморье примерно 2000 лет назад, когда выявили его успокаивающие, анальгетические и закрепляющие свойства. Позднее обнаружили противокашлевой эффект кодеина, а также способность морфина уменьшать кардиогенный отек легких. Опийный мак содержит алкалоиды, включая морфин, кодеин и тебаин, из которых получают два мощных полусинтетических наркотика - героин и гидроморфон.

На сегодняшний день существует множество синтетических опиоидов, включая петидин, метадон, пентазоцин и декстропропоксифен. Большинство опиоидных наркоманов предпочитают героин из-за сильного наркотического эффекта. При этом быстро развивается физическая и психологическая зависимость. Подпольный героин часто содержит различные примеси. Героин часто смешивают с другими наркотиками.

Диагностика героиновой зависимости

Отравление опиоидными препаратами, такими как героин или метадон, бывает как преднамеренным, так и случайным. Чаще от этого страдают молодые люди. Симптомы обычно схожи: угнетение дыхания и сознания, резкое сужение зрачков (миоз), возможны снижение артериального давления и некардиогенный отек легких. Также видны следы инъекций на локтевых сгибах и уплотнение вен в этой области. Однако эти признаки не всегда присутствуют: например, героин иногда употребляют путем курения или вдыхания через нос, а метадон, гидроморфон и некоторые другие опиоиды принимают перорально.

При передозировке наркозависимые прикладывают к мошонке лёд или пьют молоко, поэтому наличие пакетиков изо льда или следы молока указывают на употребление опиоидов. Сочетание этих признаков с данными анамнеза и результатами химико-токсикологического исследования, как правило, достаточно для постановки диагноза.

Для диагностики физической зависимости необходимы данные анамнеза, свидетельствующие об употреблении героина, а также развитие абстинентного синдрома после резкого прекращения приёма опиоида.

Действие героина на организм

Диацетилморфин быстро превращается в крови в 6-моноацетилморфин (6-МАМ). За десять минут этот процесс завершается. Оба вещества - и диацетилморфин, и 6-МАМ - имеют высокую липофильностью по сравнению с морфином, что позволяет легче проникать через гематоэнцефалический барьер. После этого 6-МАМ подвергается деацетилированию в печени и частично в мозге, преобразуясь в морфин. Морфин затем конъюгируется, образуя морфин-3-глюкуронид, морфин-6-глюкуронид и небольшие количества метилморфина, которые также влияют на эффекты диацетилморфина.

Действие диацетилморфина в значительной степени обусловлено фармакодинамическими свойствами морфина, который является классическим представителем опиоидов. Морфин имеет высокое сродство к µ1- и µ2-опиатным рецепторам, а также к 6-моноацетилморфину.

Диацетилморфин оказывает воздействие, сопровождающееся седативным эффектом, снижением уровня сознания, ощущением тепла, сонливостью и эйфорией. Это состояние характеризуется интенсивным чувством наслаждения, которое сравнимо с сексуальным оргазмом. Однако первичная интоксикация вызывает субъективно неприятные ощущения.

Седативное и снотворное действие диацетилморфина сильнее, чем у других µ-агонистов.

Диацетилморфин обладает сильным болеутоляющим эффектом. Антиноцицептивное действие обусловлено прямым угнетающим влиянием активных метаболитов на спинальные нейроны, подавлением межнейронной передачи в задних рогах спинного мозга, а также изменением функционального состояния супраспинальных ядер, которые оказывают нисходящее влияние на нейроны нижележащих отделов центральной нервной системы.

Диацетилморфин снижает высвобождение медиаторов боли, включая субстанцию Р. Это приводит к выраженной аналгезии, сопровождающейся повышением порога болевой чувствительности. 6-МАМ - уникальный метаболит героина, который служит «маркером» его употребления и позволяет отличить его от морфина или кодеина. Уровень 6-МАМ в моче указывает на недавний прием героина. Этот метаболит быстро выводится, и его возможно обнаружить в биожидкостях в течение 2-8 часов. Для сравнения, свободный и конъюгированный морфин определяется в моче до 24 и 48 часов соответственно.

Героиновый абстинентный синдром

Абстиненция проявляется через 8–12 часов после последнего употребления наркотика. Среди ранних симптомов выделяют:

• непреодолимое желание найти наркотик;
• учащенное дыхание;
• повышенная потливость;
• усиленное слезотечение;
• повышение температуры тела;
• зевота;
• насморк;
• появление «гусиной кожи»;
• тремор;
• отсутствие аппетита;
• раздражительность;
• расширение зрачков.

Через 48–72 часа после прекращения употребления наркотика возникают:

• бессонница;
• тошнота и рвота;
• диарея;
• общая слабость;
• спазматические боли в животе;
• учащенное сердцебиение;
• повышение артериального давления.
• Непроизвольные судорожные сокращения мышц и движения в конечностях, известные как «ломка».

Алгоритм лечения героиновой зависимости

Основные действия включают восстановление и поддержание жизненно важных функций организма. А также быстрое введение препаратов, блокирующих действие наркотических анальгетиков.

Примерный алгоритм действий:

Немедленно проверяют дыхание и кровообращение. При резком ухудшении начинают сердечно-легочную реанимацию. Часто требуется интубация трахеи. Во время проведения других диагностических и лечебных процедур поддержка жизненно важных функций не прекращается.

Проводят установку венозного катетера. Берут кровь для проведения необходимых анализов, включая определение уровня глюкозы. Рекомендуется внутривенное введение 50% раствора глюкозы, даже если вероятность гипогликемической комы не высока.

Введение Налоксона (блокатора опиатных рецепторы). Основной препарат для лечения угнетения дыхания, вызванного отравлением героином. Взрослым вводят внутривенно в дозе от 0,4 до 2 мг. Эффективность налоксона оценивают по восстановлению дыхания в течение одной минуты после инъекции. Затем у пациента проясняется сознание, артериальное давление стабилизируется, а зрачки расширяются. В случае необходимости инъекции повторяют каждые 2–3 минуты, если предыдущие не дали результата. Если после введения общей дозы в 10 мг состояние пациента не улучшается, это указывает на наличие других причин комы, таких как травма или передозировка другими препаратами. При лечении героиновой зависимости налоксон применяют с осторожностью, так как его передозировка вызывает абстинентный синдром. Для смягчения неприятных симптомов используют клонидин.

В некоторых случаях из-за наличия в составе героина других опиоидов их воздействие длится дольше, чем действие налоксона. Это приводит к тому, что через определённое время после первой инъекции угнетение дыхания и кома возобновляются. За пациентами с такой проблемой ведется наблюдение, и при необходимости повторно вводят налоксон. Даже если налоксон оказывает положительное воздействие, пациент должен оставаться под наблюдением.

Перед выпиской следует объяснить пациенту важность медицинского наблюдения, включая консультации у нарколога и лечение в специализированном наркологическом учреждении. Комплексные лечебные программы могут помочь наркоману осознать необходимость терапии.